申请劳动仲裁/调解，申请书怎么写？义乌律师提供三个模板 作者：义乌律师     时间：2023-06-14    来源：义乌法律援助中心

劳动人事争议仲裁（调解）申请书

    （要求用人单位支付工资、二倍工资、经济补偿、拖欠工资的赔偿金及违法解除劳动合同的赔偿金）

申请人：龚××，男，19××年×月×日出生，×族，初中文化，公民身份号码××住址××，现住××，，联系号码183××。（提示：1.起码要有一点聊天记录等基本证据材料，否则难以受理。2.《调解申请书》“此致”到各镇街劳动保障所。3.社会保险、工伤二种申请，可以与工资一起申请，分项目类名即可）

被申请人：××市××机械制造厂，法定代表人陈××，执行董事兼经理，住所××，统一社会信用代码××，联系号码138××。

请求事项

一、请求裁令被申请人支付申请人工资12142元； 

二、请求裁令被申请人支付申请人二倍工资100000元； 

三、请求裁令被申请人支付申请人经济补偿10000元；

四、请求裁令被申请人支付申请人拖欠工资的赔偿金12142元。

五、请求裁令被申请人支付申请人违法解除书面劳动合同（或者无固定期限的劳动合同）的赔偿金20000元。（提示：请求支付该笔赔偿金的则无经济补偿，但是与拖欠工资赔偿金并不冲突。）

以上合计154284元。

事实与理由

2021年3月12日—2022年3月8日（1年×个月），申请人龚××（×周岁）在被申请人处从事自动化设备安装、售后工作。双方未签订书面劳动合同，但口头约定工资每月10000元，每月工作28天，每日工资为357元。每天工作时间8小时，加班另算，工资由被申请人法定代表人的妻子杨××通过邮政储蓄银行转账支付。

2022年3月8日上午10:22，被申请人发送微信单方面与申请人解除劳动关系：“现在厂里活也不忙，开年工作也好找。你看看吧，工资会发给你的。”

因此，申请人依法要求被申请人支付工资等五项费用：

一、工资。截至2022年3月8日，根据账户对账单计算，被申请人尚欠申请人二月份工资10000元，三月份工资2142元（6天*357元/天），合计12142元。（提示：对欠薪证据要写清楚，否则难以得到支持，可写明应付多少元，已付多少元，尚欠多少元）

二、二倍工资。因被申请人未与申请人签订书面劳动合同，按照劳动合同法第八十二条规定，被申请人应支付申请人10个月的二倍工资100000元（10000元/月×10个月）。

三、经济补偿。按照劳动合同法第四十六条规定，被申请人应支付申请人一个月工资的经济补偿10000元。

四、拖欠工资赔偿金。由于被申请人拖欠工资，最高人民法院《关于审理劳动争议案件适用法律问题的解释（一）》第四十五条规定，用人单位无故拖欠劳动者工资的，用人单位应当支付劳动者的经济补偿，并支付赔偿金。被申请人需按应付工资的百分之一百的标准向申请人支付赔偿金12142元（12142元*100%）。

五、违法解除书面劳动合同（或者无固定期限劳动合同）赔偿金。根据劳动合同法第八十七条规定，应按经济补偿的二倍支付赔偿金20000元（10000元/月*2倍）。

申请人申请调解后，由于被申请人不愿意前来调解，调解未果。2022年3月23日,相关调解组织出具了劳动投诉案件处理未果呈报表。（提示：《调解申请书》此段不写。）

  综上所述，为了维护自身合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》《保障农民工工资支付条例》等法律法规的规定，申请人特申请仲裁，本人强烈要求依法支持前列请求（申请人只希望支付工资的可这样写：申请人愿意互谅互让，调解结案）。

证据和证据来源，证人姓名和住所

一、申请人龚××身份证复印件

二、被申请人公司登记基本情况

三、微信聊天记录4张（提示：编上页号）

四、邮政储蓄银行账户对账单2张（提示：编上页号）

五、劳动投诉案件处理未果呈报表

此致

义乌市劳动人事争议仲裁院 （提示：《调解申请书》这样写，××镇（街道）劳动保障所）

                              申请人：           

                        202 年   月  日        

附：本申请书、其他证据材料一式三份

劳动争议仲裁申请书

（要求用人单位支付二倍工资，有证据）

申请人：沈××，女，×族，农民，初中文化，19××年×月×日出生，公民身份号码××，住址××，现住××，联系号码××。

被申请人：××市××有限公司，法定代表人（或经营者）张××，经理，住所××，统一社会信用代码××，联系号码××。

请求事项

请求裁令被申请人支付申请人二倍工资××元。

事实与理由

20××年×月×日—××年×月×日，申请人沈××受聘于被申请人××市××有限公司从事会计工作。双方未签订劳动合同，约定工资每月5000元，通过××银行转账支付。    

20××年×月×日申请人申请离职。

由于被申请人一直未与申请人签订书面劳动合同，因此，被申请人应支付20××年×月×日至20××年×月×日6个月的二倍工资××元。借记卡账户历史明细清单如下：

一、20××年10月份××元；

二、20××年11月份××元；

三、20××年12月份××元；

四、20××年1月份××元；

五、20××年2月份××元；

六、20××年3月份××元。

申请人申请调解后，由于××原因，调解未果。20××年×月×日，××市××镇劳动保障所出具了劳动投诉案件处理未果呈报表（注：一、或者类似处理表。二、如果未组织双方调解，则写“申请人申请调解后，由于联系不到被申请人而无法调解。20××年×月×日，××市××镇社会治理中心出具了劳动纠纷调解申请表。”）。

综上所述，为了维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等法律、法规的规定，申请人特申请仲裁，请支持前列请求。

证据和证据来源，证人姓名和住所

一、申请人沈××身份证

二、被申请人公司登记基本情况

三、××银行借记卡账户历史明细清单

四、××市基本养老保险历年参保证明

五、委托书

六、劳动投诉案件处理未果呈报表

此致

义乌市劳动人事争议仲裁院

                          申请人：

                          202  年  月  日

附：本申请书、其他证据材料一式两份

提示：用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，但最长不能超过十一个月。职工无正当理由不愿签订劳动合同的，用人单位不需支付二倍工资。

劳动争议仲裁申请书

（要求单位支付各项工伤保险待遇，未参加工伤保险，按职工本人12个月平均工资计算）

申请人：方××，女，19××年×月×日出生，×族，高中文化，住址××，公民身份号码××，现住××（可参照暂住证），联系号码××。

被申请人：××市××有限公司，经营者吕××，经理，住所××，统一社会信用代码××，联系号码××。

请求事项

请求裁令被申请人支付申请人一次性伤残补助金，一次性工伤医疗补助金，一次性伤残就业补助金，住院护理费、停工留薪期间待遇、住院伙食费等××元。

事实与理由

20××年×月×日，申请人方××（××周岁）受聘于被申请人××市××有限公司从事台钻钻孔（或冲床冲压等）工作。约定申请人工资按件计算，每月约6000元，通过××银行转账支付。双方未签订劳动合同，申请人未缴纳工伤保险。

20××年×月×日，申请人在被申请人精工车间用台钻钻孔时，不慎发生事故。申请人在××医院住院治疗14日。20××年×月×日因手术后皮肤坏死，申请人又在××康复医院住院治疗5日，被申请人支付了二次住院的医疗费。经医院诊断，申请人右环指近指间关节以远撕脱性完全离断伤。

20××年×月×日，××市人力资源和社会保障局出具了认定工伤决定书，认定申请人为工伤。

20××年×月×日，××市劳动能力鉴定委员会出具了初次鉴定结论书确认申请人伤残等级为十级。

申请人申请调解后，由于被申请人仅愿意支付5000元（提示：原因写清楚），调解未果。20××年×月×日，××市××区管理委员会劳动保障所出具了劳动投诉案件处理未果呈报表或者劳动纠纷调解申请表（注：一、或者类似处理表。二、如果未组织双方调解，则写“申请人申请调解后，由于联系不到被申请人而无法调解。20××年×月×日，××市××镇社会治理中心出具了劳动纠纷调解申请表。”）。

现申请人要求与被申请人解除劳动关系并支付工伤保险待遇××元：（提示：参照工伤赔偿指南计算，距退休年龄不足5年的，一次性就业补助金按每年递减20%的标准支付。）

一、一次性伤残补助金××元（职工受伤前12个月职工平均月缴费工资或本人12个月平均工资××元×7个月）；

二、一次性工伤医疗补助金××元（解除劳动关系时上年度即20××年全省在岗职工平均月工资××元×2个月）；

三、一次性伤残就业补助金××元（解除劳动关系时上年度即20××年全省在岗职工平均月工资××元×2个月）；

四、停工留薪期间待遇××元（××元/月×2个月）；

五、住院护理费××元（××元/天×19天）；

六、住院伙食费××元（××元/天×19天）；

七、交通费××元（××元/天×18天）。

综上所述，为维护自身的合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》《工伤保险条例》等法律、法规的规定，申请人特申请仲裁，请支持前列请求。

证据和证据来源，证人姓名和住所

一、申请人方××的身份证

二、被申请人公司登记基本情况

三、员工受伤证明

四、伤残案件处理未果呈报表

五、认定工伤决定书

六、初次鉴定结论书

七、××康复医院出院记录

八、××银行个人活期账户交易明细

此致

义乌市劳动人事争议仲裁院

                            申请人：

                            202×年×月×日             

附：本申请书、其他证据材料一式两份。

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